Na úvod pár statistik o rakovině obecně

• každý třetí obyvatel ČR v průběhu svého života onemocní rakovinou a každý čtvrtý na ni zemře
• každý den rakovině podlehne 74 lidí, což znamená, že 1 člověk zemře každých 20 minut
• Česká republika je na 1. místě v Evropě v četnosti výskytu rakoviny tlustého střeva
• nejčastějším zhoubným nádorem u žen je karcinom prsu, u mužů karcinom plic

Podle evropských statistik z roku 2002 (link) se dařilo vyléčit přibližně 45% všech pacientů (slovem „vyléčení“ se zde údajně rozumí pětileté přežití bez příznaků choroby – autoři bohužel neuvádějí odkaz na zdroj statistik). Někteří namítnou, že takový horizont je nedostatečný, ale někde se ta hranice nastavit musí a sledovat pacienta po dobu 5ti let je už tak administrativně velmi náročné. Podrobněji ještě k tématu dále v textu v části „Já bych ty statistiky zakázala“.

Vyléčení se podařilo skoro v polovině případů (48,9 %) díky chirurgickému odstranění nádoru. V 26,6 % případů díky radioterapii (různým formám ozařování). Kombinací chirurgického zásahu a radioterapie ve 13,3 %. Chemoterapie se samostatně, nebo v kombinaci s předchozími, podílela na vyléčeních pouze z 11,1 %. 

Chemoterapie vyléčí jen 2,3% pacientů. Pravda nebo lež?

Morgan a kol. 2004 (link; PDF link) se zaměřili na chemoterapii samostatně ve formě adjuvantní a kurativní (z dat vynechali paliativní formu) a její vliv na 5ti leté přežití a udělali statistický přehled všech studií v letech 1990 až 2004, které tuto informaci uváděly.

Došli k číslům 2,3% pro Austrálii a 2,1% pro USA.

Čísla jsou platná pro 22 nejčastějších typů rakovin, které Morgan zařadil do analýzy (obsáhl tak 90% všech pacientů). Analýza nezahrnuje skupinu chemosenzitivních nádorů u kterých jsou procenta vyléčení vysoká, ale které se nevyskytují tak často (nevešly se do skupiny 22 nejčastějších). Kdyby se do výsledků zahrnuly všechny druhy rakovin, dostaneme se odhadem na 6%. 

Číslo 2,3% ale neznamená, že zbylých 97,7% pacientů, kteří podstoupili chemo, zemřelo. Znamená to o kolik procent pacientů navíc dosáhlo vyléčení (= je naživu 5 let od stanovení diagnózy) díky přidání chemoterapie oproti situaci, kdy by nebyla nasazena.
Příklad: skupina pacientů podstoupí chirurgické odstranění nádoru. Dejme tomu, že statistiky říkají, že v takovém případě jich přežije dalších 5 let 60% (60 pacientů ze 100 tady za 5 let ještě bude). Číslo 2,3% znamená, že kdyby tato skupina pacientů podstoupila kromě chirurgického odstranění navíc i chemoterapii, tak by jich 5 let přežilo 62,3% (tedy 62 lidí ze 100). Benefit chemoterapie by tedy byl +2 přeživší na 100 pacientů navíc.

V některých bulvárních článcích na internetu je studie Morgan a kol. uváděna jako důkaz toho, že onkologickou léčbou se vyléčí jen 3% nemocných. Jde ale o nepochopení, neznalost, hloupost nebo záměr autorů, kteří dávají rovnítko mezi chemoterapii a onkologickou léčbu. Chemoterapie je jen jedním z nástrojů v onkologické léčbě. Jak ukazují statistiky vyléčení, tak nejúčinnějším nástrojem onkologie je operativní odstranění nádoru.
Chemoterapii má

• někdy pomocnou roli, když je nasazena před (neoadjuvantní) nebo po (adjuvantní) chirurgickém zákroku s cílem odstranit mikrometastázy a před operací zmenšit nádor
• U menší skupiny rakovin je nasazována s cílem vyléčit (kurativní)
• U většiny případů je úlohou chemoterapie prodloužit život pacienta v pokročilém stádiu, kdy už mu neumí medicína pomoci (operativní odstranění není možné, protože jsou nádory na mnoha místech nebo na nedostupných místech). Tato hlavní role chemoterapie nebyla předmětem Morganovy studie.

Pravdou tedy je, že chemoterapie v roce 2004 (u pacientů diagnostikovaných v letech 1990 až 1999, tak aby mohli být 5 let sledováni) byla schopna v kombinaci s další léčbou zlepšit  statistiky 5ti letého přežití jen o zhruba 6%. Pozor tedy na bulvární články, které tuto studii citují s tím, že vypovídá o stavu onkologické léčby v roce 2017.

Kritické zhodnocení výsledků Morganovy studie

Segelov, 2006 (link) zmiňuje již výše uvedené vynechání některých druhů rakovin, starší časové období pro které výsledky platí a to, že se studie zaměřuje pouze na přežití, nikoliv na kvalitu života apod. Konkrétní čísla však nejsou rozporovány, ta by měla pro daný časový úsek (1990-2004) platit. Další kritický pohled viz link. Autorka zde poznamenává důležitý rozdíl v chápání výsledků. V Austrálii podle ní bylo 5ti leté přežití v daném časovém úseku 60%. Číslo 2,3% je podíl pacientů, kteří získali navíc benefit přidáním chemoterapie.

Druhy chemoterapie (paliativní, kurativní, adjuvantní)

Velká část chemoterapií je indikována jako paliativní, tedy nemá za cíl pacienta vyléčit, ale prodloužit dožití a zlepšit kvalitu života oproti situaci, kdy by se pacient neléčil vůbec. Paliativní znamená ulehčit mu v umírání. U paliativní chemoterapie již medicína považuje stav pacienta za nevyléčitelný.

Druhou velkou částí indikací je chemoterapie adjuvantní (pomocná), která se používá před nebo po hlavní léčbě, což bude v tomto případě chirurgický zákrok a/nebo radioterapie. Tady má primárně vyléčit chirurgie a radioterapie a chemoterapie má za cíl buď

1. zvýšit pravděpodobnost úspěchu hlavní léčby (pokud je podána před hlavní léčbou, tzv. neoadjuvantní terapie) nebo

2. snížit (většinou o pár procent) pravděpodobnost návratu nemoci likvidací tzv. mikrometastáz, pokud je podávána po hlavním zákroku (adjuvantní chemoterapie).

Jen malá část chemoterapií je indikována jako kurativní a má za cíl pacienta z nemoci vyléčit. Pokud jste pacienti, nebojte se zeptat o jaký druh chemoterapie jde ve vašem případě.

Doktor Hardin Jones aneb žijí pacienti, kteří odmítnou chemo 4x déle?

Po internetu kolují články, které citují studii doktora Jonese a na jeho základě tvrdí, že pacienti, kteří odmítnou léčbu, přežívají delší dobu než pacienti, kteří léčbu podstoupí. Je to pravda nebo lež?

Pokud mluvíme o současnosti, o roku 2016, tak jde o velmi smutnou a ubohou lež (a bohužel, v dnešní době informační plytkosti na sociálních sítích a internetu, o velmi často sdílenou lež). Článek doktora Jonese totiž nehovoří o dnešku, ale popisuje stav jaký panoval v roce 1956. Jeho článek DEMOGRAPHIC CONSIDERATION OF THE CANCER PROBLEM totiž vyšel v únoru, 1956 (link). Bulvár ale stará data předkládá tak, že se na první pohled zdá jako by se týkala současnosti.

Článek sdíleli snad všichni největší čeští šarlatáni a podvodníci, kteří se kolem onko pacientů pohybují.

Je klasická onkologická léčba úspěšná?

Ani s léčbou rakovin v onkologii celkově na tom nejsme nějak extra dobře. Graf z USA Siegel a kol. 2013 (link) ukazuje vývoj výskytu (“incidence”; male = muž, female = žena) a úmrtnosti (mortality) u rakovin od roku 1975 do roku 2009

Sice se výzkumníci v abstraktu snaží používat jen časové osy, kde jim to vychází nejlépe např. vycházejí z dat roku 1991, kde byl nejvyšší výskyt rakovin a slavnostně přicházejí s 20% poklesem v porovnání s rokem 2009, ale pravdou je, že za 34 let je výsledek následující:

1. Rakovin bylo v roce 2009 více než v roce 1975
2. Úmrtnost na 100 tisíc lidí byla v roce 1975 cca. 200 pacientů, v roce 2009 cca. 180

A to se za těch 34 let proinvestovalo do výzkumů stovky miliard dolarů, a stejně tak se vydává více za léčení (náklady na léčení pacienta v roce 1975 a v roce 2009 jsou mnohem vyšší). Neměli bychom za závratně vysoké částky z veřejných rozpočtů chtít více?

Abychom byli spravedliví, do výsledků úmrtnosti intervenuje ještě jedna proměnná a to průměrný věk dožití při narození. Člověk narozený v USA v roce 1980 se průměrně dožije 74 let, člověk narozený v roce 2009 se dožije 78 let (link). V praxi tedy bude výsledky negativně ovlivňovat to, že se více lidí dožívá vyššího věku. Výskyt rakoviny přímo souvisí s věkem. Čím je člověk starší, tím větší je riziko, že onemocní rakovinou. Více než třetina pacientů v UK v letech 2009-2011 byla ve věku 75 let a více (link). Ruku v ruce s věkem jde i horší prognóza. U starších pacientů se k rakovině přidávají i četné další nemoci a neduhy. Rozdíl v úmrtnosti mezi rokem 1975 a 2009 tak může být do jisté míry ovlivněn tím, že v roce 2009 byl vyšší poměr pacientů přes 70 let než v roce 1975, u kterých je prognóza na vyléčení/přežití mnohem horší než u pacientů mladších. Do jaké míry je ale otázka.
Když se podíváme na data z USA (link), tak ve věkové skupině 75-84 let není rozdíl v úmrtnosti mezi rokem 1950 a rokem 2011 (na 100 tisíc umíralo 1167 lidí). U věkové skupiny nad 85 let se dokonce úmrtnost zvýšila o 16%. To může být dáno tím, že v roce 1950 se přes 85 let dožilo mnohem méně lidí než v roce 2011. Dalo by se říci, že příroda tehdy ještě více intervenovala do výběru a požehnaného věku se dožili jen lidé s dobrou imunitou a pevným kořínkem. Kdežto dnes se tohoto věku dožijí i lidé, kteří by kdysi při stejných zdravotních komplikacích již zemřeli (medicína 60. let by je nezachránila).
Jinak je z grafu ale patrný velký pokrok medicíny v úmrtnosti hlavně u dětí a dospělých do dejme tomu 44 let. Např. v kategorii 0-4 roky došlo k poklesu úmrtnosti na rakovinu o 81,1%. Ve skupině 35-44 o 55,1%.

Černí bílí spojme síly!

Mám na mysli klasickou a alternativní medicínu. Pokud chceme léčit účinně, musíme spojit jak materiální léčení (které zastupují spíše lékaři), tak duchovní léčení (které zastupují spíše léčitelé). Byť tedy v obou skupinách je mnoho lidí, kteří myslí jen svou kapsu.

Při diskuzích s některými odpůrci a odmítači klasické onkologické léčby jsem nabyl dojmu, že jejich představa klasické léčby se redukuje jen na chemoterapii. A to může vést pacienty, kteří jim nekriticky naslouchají, k velkému smrtelnému omylu paušálního odmítnutí onkologické léčby jako takové, včetně v raných stádiích vysoce úspěšné chirurgie.

Pravdu mají ale jenom u chemoterapie. Její úspěšnost je z výše uvedených čísel velmi nízká. Dokonce u více než třetiny (37%) pacientů diagnostikovaných v pozdějších stádiích je chemoterapie nasazena už jen jako paliativní léčba, tj. „léčba“, u které není cílem vyléčení, ale (pouze) prodloužení dožití a zvýšení kvality dožití.

Je ale potřeba zmínit, že chemoterapie není jedna konkrétní léčba, ale zahrnuje v sobě desítky možných léčebných látek, které se používají podle druhu nádoru a jsou obrovské rozdíly v účinnosti těchto látek dle druhu látky a dle konkrétního typu rakoviny a samozřejmě stádia nemoci, ve kterém je léčba nasazena. Takže radit pacientovi paušálně “hlavně žádné chemo!” bez toho aniž bychom věděli o jaký druh rakoviny se jedná, v jakém stádiu a jakým chemo lékem by se mělo léčit, to je ryzí šarlatánství. Bohužel v praxi internetových diskuzí jsou tyto plytké, hysterické výkřiky velmi časté.

Chtěl bych vidět jestli by takto rychle a s jistotou, jako v internetových diskuzích, poradili i svému blízkému (manželovi, dítěti apod.). Nemyslím si. Anonymní druhý na opačné straně klávesnice snese hodně. Tam to tihle “odborníci” střílejí od boku.

Často bývá chemoterapie vnímána pouze jako „léčení chemickými jedy“, ale používají se v ní třeba i taxanová cytostatika, která obsahují alkaloidy z tisu (např. docetaxel z tisu červeného nebo paclitaxel z tisu tichomořského); vinblastin a vinkristin, které jsou z alkaloidů z brčálu nebo kolchicin, který je z alkaloidů z ocúnu. Tedy látky, které by měly být příznivcům alternativní medicíny blízké svou „přírodní podstatou“. A nevidím rozdílu mezi ještě nedávno na alternativní scéně velmi populárním a vychvalovaným Ukrainem (než se zjistilo, že je to sprostý podvod duševně narušeného člověka) s alkaloidy z vlaštovičníku a výše zmíněnými taxanovými cytostatiky. A to za Ukrain se psaly petice a podepisovali je stejní lidé, kteří by současně podepsali i petici za zákaz chemoterapie.

Některé nové léky užívané v onkologické léčbě jsou navíc založeny na nově objevených mechanismech a fungují na jiném principu než chemoterapie. Např. nivolumab (obchodní název Opdivo, indikace melanom, link) se řadí do kategorie imunomodulátorů a vychází z principu blokování PD-L1 proteinu. Buňky lidské imunity tzv. T buňky v sobě mají zabudován bezpečnostní mechanismus pro situace, kdy by se vymkly kontrole a na svém povrchu mají receptor na který se může navázat protein PD-L1 a tímto spojením T buňku vypnout. Pokud lidské tělo dojde k závěru, že T buňky reagují víc než by měly, začne produkovat PD-1 a tím spustí u Tbuněk proces smrti. Nádory jsou schopny tento protein produkovat také a když na ně začne lidská imunita útočit, začnou produkovat tento enzym, kterým Tbuňky eliminují. Nivolumab funguje tak, že se snaží tuto schopnost nádorovým buňkám zablokovat. Nivolumab je jedna z mnoha látek v tzv. imunoterapii. Tyto látky poznáte podle toho, že mají na konci svého názvu “mab”.

Chemo aneb i propadající žák může mít jedničku z tělocviku

I u chemoterapie existují druhy rakovin (link), kde má vysokou úspěšnost. Jedná se hlavně o leukémie a Hodgkinovy a non Hodgkinovy lymfomy, choriokarcinom a o nádory varlat a ovárií (při včasném zjištění se vyléčí u nádoru varlat více než 95% pacientů bez a 85% pacientů s metastázemi). Celkově ale druhy nádorů, které jsou vysoce citlivé na chemoterapii (a tudíž dobře reagují na léčbu), představují jen asi 7-8% všech nádorů.  Chemoterapie a radioterapie je také obecně účinnější u dětí a mladistvých (link).

Proč je nutné tyhle věci vědět? Protože je potřeba se zodpovědně rozhodnout a k tomu je potřeba mít objektivní informace. Jen tak se může člověk vyvarovat fanatických alternativních léčitelů (nebo i doktorů), kteří pacientovi doporučí zcela se vyhnout klasické medicíně a zvolit pouze alternativu např. právě u mužského pacienta s nádorem varlat v raném stádiu, kde má onkologie téměř 100% úspěšnost.

Na druhou stranu, např. u rakoviny slinivky nemá klasická medicína co nabídnout, kromě paliativní „prodlužovací léčby“. Úmrtnost je blízká 100%. Jako pacient bych toto rád věděl a měl možnost se rozhodnout odmítnout paliativní léčbu a zvolit si léčbu alternativní.

Pokud budu mít rakovinu slinivky, nemám čas 10, 20 let čekat než doběhne některá z desítek klinických studií ve fázi jedna, či dvě do svého konce. Mám ani ne 1 rok než zemřu a současná medicína mi možná nabídne 3 měsíce času navíc. Aktuálně v režimu FOLFIRINOX, kde se mezi sebou domluvily velké farma koncerny, že bude dobré se spojit a vytvořit paliativní režim chemoterapie ve kterém budou obsaženy chemo léky velkých hráčů na trhu. A tak máme u karcinomu slinivky Teva Pharm zastoupenou Adrucilem, Pfizer (Camptosar) či Sanofi (Eloxatin) všechny v jednom balení. A nemusí se předhánět v “lobbování” koho si která nemocnice vybere, ani nemusí utrácet za klinická srovnání jejich přípravku s konkurečním, kde se ukáže jako “vítěz” vždy ta strana, která výzkum financuje nebo “lobbuje”. To se zase ale nelíbí Celgene, které byl někdy zhruba ve stejné době jako “FILFIRINOX nápad” schválen Abraxane (na bázi paclitaxelu) a teď to vypadá, že by mohla “utřít”.

V praxi to pak někdy vypadá (pozor, následuje sarkasmus), že místo výzkumu se farma firmy předbíhají v závodech o prokázání toho, čí lék prodlouží dožití o týden déle a po kterém bude pacient méně zvracet. Což už pak vypadá jako z 0% o pacientovi a ze 100% o potřebě protlačit prodej právě toho svého produktu. Taková je bohužel realita některých farmaceutických dostihů současnosti.

Já bych ty statistiky zakázala

Ještě krátce ke statistikám, protože z těch se dá stvořit skoro jakýkoliv předem definovaný výsledek. Statistiky berte vždy s velkou rezervou, dá se s nimi donekonečna manipulovat. A to se týká i statistik uvedených v tomto článku.

Podívejme se na jeden příklad statistik z Anglie a Walesu, které používají údaj o absolutním přežití u rakovin (link):

„Jednoleté přežití u všech rakovin dohromady se v Anglii a Walesu zvýšilo z 45% mezi roky 1971-1972 na 67% v letech 2010-2011. U mužů tak došlo k nárůstu o 22% a u žen o 19%.“

Tahle statistika se dá interpretovat tak, že jsme za těch 40 let dosáhli velkého pokroku v léčbě. Ale nic by nebylo vzdálenějšího pravdě. Jednoleté přežití se začíná počítat od momentu, kdy je nemoc diagnostikována. A v roce 1971 se rakovina u lidí zjistila průměrně mnohem později než v roce 2010. Takže jediné co nám statistika říká je, že jsme začali počítat mnohem rychleji, nikoliv že by více lidí přežívalo déle.

Ano, dosáhli jsme pokroku v kvalitě diagnostiky u lidí (rakovinu objevíme dříve), ale ne pokroku v léčbě. Zlepšení ve statistikách přežití nemá vliv na úmrtnost na rakovinu (Welch, 2000, link).

U ukazatele 5ti letého přežití (Five-year absolute/relative survival rate) zase je třeba mít paměti, že se u něj vyhodnotí jestli pacient po pěti letech od stanovení diagnózy ještě žije, ale nebere se v úvahu jestli v té době je bez nemoci. Do statistik jsou tak započítáni i lidé, kteří se i po 5 letech ještě léčí (nebo se znovu léčí), ale i takoví, kteří jsou sice naživu, ale ve velmi špatném stavu.

Z mého pohledu je jediný upřímný a hodnověrný ukazatel skutečné úspěšnosti v léčení rakovin pětileté přežití bez příznaků nemoci (Five-year Disease-free Survival DFS). Ale ze statistik rakovin, které jsem na internetu dohledal, kolik si myslíte, že z nich používalo tento ukazatel? Nula. Důvod? Výsledný graf u ukazatele 5ti letého absolutního přežití totiž vypadá mnohem lépe než u DFS. My ale přece potřebujeme vědět jak skutečně účinná je léčba na kterou jdou celosvětově miliardy dolarů z veřejných rozpočtů, ne?

Zajímavé informace:

• Chen, 2007 Collateral Damage in Cancer Chemotherapy: Oxidative Stress in Nontargeted Tissues a Roberts, 2012 Drug-Induced Oxidative Stress and Toxicity
• následky odmítnutí léčby u rakoviny rozebírá článek.

Autor: Patrik Schoupal
Publikováno: 14.10. 2014
Poslední aktualizace: 23.7. 2017